http://www.arshit.com/zhong/ zh-cn PBlog2 v2.4 http://www.arshit.com/zhong/images/logos.gif http://www.arshit.com/zhong/ 钟医生的手抄本 http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=473 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Sun,07 Feb 2010 12:05:07 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=473 ]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=469 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Sun,17 Jan 2010 11:22:16 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=469
]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=447 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Wed,18 Nov 2009 12:20:33 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=447
光动力治疗的优点在于：
适应症广：靶细胞种类多样，对多种肿瘤、病毒感染及血管病变均有效。
使用方便，易于操作：无需注射或口服任何药物，只需将药剂封包于皮肤上，待其完全吸收后，再辅以激光照射20分钟即可。
毒性低，高选择性：是一种局部治疗的方法，攻击目标是光照区的病变组织，未受到光照射的部分，并不产生这种反应，其他部位的器官和组织都不受损伤，除照射部位有轻度的灼热感外，几乎没有毒副作用。对于颜面、生殖器等特殊部位的功能和外观也能起到很好的保护作用。
消灭潜伏病灶：这是光动力治疗所特有的优势。一些可能存在潜伏病灶的疾病，如乳房外Paget病、尖锐湿疣等，常规手段只能去除主病灶，对潜伏病灶或亚临床感染病灶无能为力，但用光动力疗法表面照射的方法，可消灭可能存在的所有微小病变，大大减少疾病复发的机会。
重复性好：靶细胞对光敏药物无耐药性，病人也不会因多次光动力治疗而增加毒性反应，所以可重复治疗。
可姑息治疗：对某些高龄、心肺肝肾功能不全、血友病等而不能接受手术治疗的患者，光动力疗法是一种能有效减轻痛苦、提高生活质量、延长生命的姑息性治疗方法。

我国是国际上开展光动力治疗最早的国家之一，也是国际上治疗病例最多的国家，“肿瘤光动力诊断及治疗”曾被列为我国“六五”、“七五”科技重点攻关项目。我皮肤科也较先引进该设备用于皮肤病的诊治，主要用于：
人类乳头瘤病毒感染性皮肤病[尖锐湿疣]：对于潜伏感染病灶有特异疗效，痛苦效，复发率低，尤其适用于尿道口、宫颈等难治部位的尖锐湿疣治疗。
Bowen病、基底细胞癌、蕈样肉芽肿、鳞状细胞癌及日光性角化病、Queyrat增殖性红斑(EQ) 等皮肤恶性肿瘤及癌前病变：其优点在于无创伤、痛苦小，可作为手术的有益补充，对年老体弱的患者及生殖器等较特殊部位有着特殊的应用价值。
血管畸形：尤其是鲜红斑样痣，其优点在于治疗效果理想，无疤痕残留，痛苦轻微，对于年幼患者及颜面部位的治疗有着积极意义。
痤疮、硬皮病、鲍温样丘疹病及银屑病等其他疾病：ALA-光动力治疗也有非常不错的治疗效果。

纵观光动力治疗的特点和发展进程，因其所具有的特殊优势 ，必将成为皮肤科治疗的又一利器，而为更多患者带来福音。]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=434 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Wed,07 Oct 2009 22:45:02 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=434
染发剂按染色效果的持续时间可分为：暂时性染发剂、半永久性染发剂和永久性染发剂。永久性[氧化性]染发剂目前应用最为广泛，其关键物质主要是对苯二胺[PPD]和对甲苯二胺[PTD]，染发过程中有0.1%~0.5%可能被皮肤吸收。PPD和PTD所引起的不良反应主要是致敏性和致癌性。

接触性皮炎主要是染发剂致敏引起的迟发型变态反应。通常局限于接触部位，表现为头皮和面部水肿，甚至可累及耳部，颈部和肩部，但一般不会危及生命。染发剂引起迟发型变态反应的发生率大约为1/10万，但实际发生率可能更高，大部分发生于消费者自行染发后。动物实验表明芳香胺族化学物质具有致癌性，但根据现有的研究资料，无充分的证据表明染发剂在人体使用时具有致癌性。目前仅有个别病例报道非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急性白血病和膀胱癌的发生可能与染发剂的超大剂量长期使用有关。

我们建议染发前应注意：

1.在染发前48小时行染发剂的皮肤敏感测试。方法是将染剂滴在手腕内侧的同一个点上，等待自然干燥。如果此过程中出现红肿、发痒等现象，该产品就不能继续使用，并至皮肤科就诊。如果在染发过程中，消费者头皮出现轻微不良反应，应立即除去染发剂。如消费者对某种特殊的染发剂原料敏感，应使用不含该变应原的染发剂。但仍注意交叉过敏反应和假阴性的可能。

2.头皮有抓伤不要染发。染发前头发保持清洁干爽，染发前一周不要做焗油等特别护理；最好在染发前一天清洗头发， 一是头皮分泌的油脂对头皮有保护作用，二是可以避免洗发过程中不小心的抓伤。染发当天不要使用定型产品。

3.染发前应该先在发际、耳后涂抹乳液，以防止染发剂沾染在皮肤上而造成伤害。  

4.孕妇和哺乳期女性不适合接触化学染剂的产品。

5. 染发前将头发梳通梳顺。染发时，可用手指彻底按摩头部，直至染发乳均匀分布在每根发丝上。待染发剂均匀分布到发丝上之后，不可把头发罩着或包起来，务必让头发自由散开。染发时请不要加热头发，以免染花发色。
　　　　
6.三个月内不应重复染发。因为染发剂内含的脱色剂会伤害头发的毛鳞片，受损的毛鳞片会变得脆弱易断，如果在三个月内反复染发，已经受损的毛鳞片会在还没恢复的情况下再次受到伤害。

　　
　]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=430 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Sat,05 Sep 2009 15:12:56 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=430
题：一句话，一辈子

题注：《中华人民共和国执业医师法》第26条：医师告知义务是指医师在其执行医疗行为的过程中，将其诊疗的对象即患者的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其家属交代的义务。

大概是在8年前在呼吸内科实习的时候，有一个60多岁很精神的老太太，很倔烁、很健谈的样子，只是有一点呼吸急促。诊断为特发性广泛性肺间质纤维化，试过各种治疗方案但都没有效果，所有人只能眼见着她的病情逐渐恶化。因为家属强烈要求我们隐瞒病情 ，每天查房的时候我们还得管住自己的嘴巴。病情还稳定的时候，大家都还表演得很自然。随着呼吸功能一天不如一天，她从鼻导管吸氧改用面罩吸氧了，病房里再也没有她挺立的身影和开心的话语。在沉寂的地方要掩饰自己比较难，所以有些医生就开始找各种借口不出现在她的床前，到最后主任只能带着我们几个不谙世事的实习生去查房。虽然我们明白，她的来日如同胸片中的透影，一天比一天少，但是每天还是得微笑着告诉她：你就快康复了。大概是自己害怕和她交流的缘故，现在回想起来她的眼神中总带着一丝薄雾，薄雾的另一面就像月亮的暗面，无法获知。谁都不能预知诀别，但她在最后一个早晨揭开面罩艰难地同我讲：你们为什么要骗我，我知道自己就要死了……

到现在我都无法决定用怎么样的表情去回答她，我张开嘴，却发不出声音。在人人所难以面对的残酷真相面前，医生作为其中的关键该如何选择？善意的谎言曾作为一件白衣天使美丽的外衣，可是你有什么权力去阻止一个人知道关于自己的真相？谎言其实只是一张薄薄的纸，不管纸上曾有多漂亮的图案，捅穿后就只是个破洞。旧时的我们，想说实话却尴尬地转过头去，因为准则上关于这一段没有书写字符。我们总是背负这样那样的压力而去编织所谓善意的谎言，还要承担由此带来的困惑和谴责。别人总是要求我们有崇高的理想，但从来没有人告诉我该如何去做，反而只有责难。当你全心全意为一个人一件事但是得到的只有伤害的时候，痛苦会来取笑崇高。在接近天堂的第一个台阶的最后一步，不管多坚信自己的职责，我最终失声在病床前，无法面对那埋怨的双眼……

最近遇到一个80多岁的老先生，头皮大块的低分化鳞癌，原本应该手术治疗，但他已是尿毒症晚期，仅靠血透维持生命。拿到病理检查报告后，我清了清喉咙，把一切都告诉了他。不出意料，他开始反应有点愕然，但是短暂沉默后很快就告诉我他的决定，感激和信任溢于言表。最后达成共识选择了无创的姑息治疗方案。每次他来复诊时会和我聊很多，言语间都是对生活的感悟，能听出来那是一种淡定。他也和我说，开始觉得医生的话很残忍，很害怕，但是觉得很受尊重，并且没有了怀疑的负担，在治疗的进展中逐渐感到了继续生活的动力。到最近他还在坚持治疗，还是很有希望，他说要享受每一天的时光，因为对他来讲，这都是上天的额外恩赐...

一句话太短，与漫漫人生怎能相提并论；但是在面对生命的时候，作为医生特殊的身份，你的一句话却是别人的一辈子。一句话太少，不能代表一个行业；但在面对生命的时候，而作为执业的准则，规章上刻画的一行字却对所有人有着深远的影响。作为一个职业最基本的要求，坦诚让我们不再背对背，而是面对面一起面对将来所发生的一切。而把这条明确在法律里，让医生的所作所为更有根据。不再需要面对繁复，而可以把更多的精力投入对疾病的治疗本身和对患者生存质量的考量中去。

一句话，一辈子。医生的一句话，病人的一辈子，也是我们的一辈子。这是对人的尊重，对生命的尊重。在生命的驿站里，我们当然可以做得更好。
]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=408 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Thu,19 Mar 2009 21:25:36 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=408

这个杂志不用介绍了吧，最新一期的全本PDF杂志，下载后点击相关文章或者页码的链接即可浏览。 文件放在纳米盘上，保存时间大概为两周，要下的赶紧。

点此下载APS200901]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=406 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Tue,03 Mar 2009 21:59:14 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=406 译者：Dr.Luna  版权所有，请勿转载。
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Minimally invasive techniques in the treatment of saphenous varicose veins
Tamar Nijsten, MD, PhD, Renate R. van den Bos, Mitchel P. Goldman, MD,  Michael A. Kockaert, MD,Thomas M. Proebstle, MD, PhD, Eberhard Rabe, MD, PhD, Neil S. Sadick, MD, Robert A. Weiss, MD,and Martino H. A. Neumann, MD, PhD
Rotterdam, The Netherlands; Mainz and Bonn, Germany; Baltimore, Maryland; San Diego, California; and New York, New York

隐静脉曲张的微创治疗

下肢静脉功能不全在临床上很常见。半数成人都有轻微的静脉曲张，而其中25%的病人都有腿部干静脉的功能不全。因为静脉曲张随着年龄的增长而加重，所以静脉功能不全的发病率随年龄上升而增高。静脉功能不全的主要症状包括：疼痛，不适，浮肿和肌肉绞痛。并发症包括湿疹、脂性硬皮病，白色萎缩，浅表血栓性静脉炎和静脉性溃疡。在65岁以上人群，静脉性溃疡的发病率在1%-2%。慢性静脉功能不良对患者的健康相关生活质量[health-related quality of life HRQOL]影响较大。

治疗的目的在于改善症状，防止并发症，并提高HRQOL。手术为治疗静脉曲张的标准方法。大隐静脉[GSV]的经典手术是自股-隐静脉交接点[SFJ]结扎，并下延至膝部行静脉剥离术。小隐静脉[SSV]在隐-腘静脉起点[SPJ]性行结扎即可。术后GSV和SSV的复发率为25%和50%。一个随访平均达34年的研究报告125个下肢在SFJ结扎和GSV剥离后的复发率为60%。手术失败可能与血管新生、双隐静脉、技术及策略失败[约占30%]和去除不彻底有关。传统手术的其他缺点包括：局部残留显著疤痕，术后愈合慢，股动静脉的受损，感染，神经损伤[少量剥离者为7%，剥离较多者为40%]和淋巴漏。因而，新的技术，如超声引导下泡沫硬化治疗[UGFS]，静脉内激光治疗[EVLT]和射频消融术[RFA]等微创方法应运而生。本文的目的在于介绍最新的治疗方法，并向读者介绍治疗的流程、疗效和安全性。

超声引导下泡沫硬化治疗 Ultrasound-guided Foam Sclerotherapy [UGFS]

在UGFS中，传统的硬化剂与空气混合以产生微小泡沫，并在超声引导下被注射入静脉。
在传统的硬化治疗，空气阻隔技术[air block technique 气泡在硬化剂之前被注入]可以增强硬化剂与静脉内壁的接触时间，并减少硬化剂的流失。在欧美，泡沫由1cc聚乙二醇单十二醚[aethoxysclerol/polidocanol]或者1%-3%十四烷基硫酸钠[sodium tetradecyl sulfate]和3-4cc空气分别经两个连接在三通上的注射器混合而成。

因为大部分泡沫都顺血流方向而行，所以一般选择平卧位隐静脉干的远心端注射。而Second European Consensus Meeting报道在SFJ 10 cm远心端处进行注射可以起到最好的效果。注射量受血管的长度和直径影响。虽然目前对注射量尚无明确的限制，但是应警惕空气栓塞的风险。根据Second European Consensus Meeting的报告，一个截段的静脉注射量不宜超过10mL。而3%的聚乙二醇单十二醚较1%的效果更好，但局部色素沉淀和静脉炎的副作用也可能越强。注射后，患者继续平躺或头低脚高位5分钟。最后局部加压包扎持续1-6周[图2]。



适应症：
对于原发的及手术后复发的GSV SSV曲张均有效。UGFS对于静脉曲张均有效，但是在直径大于等于10mm的隐静脉，可能需要多次治疗，或者一次需要更大的注射量[最高3个截段共计15cc硬化泡沫]。对于严重的慢性静脉功能不全[chronic venous insufficiency]者可以促进溃疡的愈合。同时对于静脉穿支[perforator]及生殖器静脉功能异常均有效。

效果：
由于增加了与静脉壁的接触时间、扩张静脉使静脉壁的接触面积增加并且静脉痉挛使泡沫硬化治疗是经典的液体硬化剂4倍疗效。在一次UGFS后，约2/3的静脉均闭塞，且90%以上的病例在2-3次治疗后取得满意疗效。在1411个下肢的平均11月随访大样本中，GSV闭塞率为88%而SSV为82%。而较小的样本显示在24月的随访样本闭塞率为69%，一5年的随访样本为44%，另一6周的随访样本为88%。已有研究证明，传统的液体硬化剂效果不如外科剥离。实验发现，SFJ结扎术+一个截段的UGFS虽然在短期内效果较差，但其性价比较其他要高，且所需手术时间较传统的手术方法明显缩短。

安全性：
较传统的液体硬化剂，UGFS残留色素沉淀的发生率稍高，但是发生皮肤坏死的可能性很低，可能与UGFS在稀释3-4倍后，有更强的硬化作用但局部药物浓度低有关。术后几周内，局部因静脉闭塞硬化会出现线状的硬结。其他副作用与传统液体硬化剂治疗类似，在卵圆孔未闭的病人可能会出现偏头疼样的神经症状。尽管在UGFS治疗中硬化泡沫部分进入循环，但是深静脉栓塞[DVT]和栓子形成鲜有报道。上述的副反应与泡沫注射量可能相关。也有人建议使用5天低分子肝素[LMWH]以防DVT，特别是针对存在高栓塞风险的病例。

血管内激光治疗[Endovenous Laser Therapy  EVLT]

EVLT只需在局部肿胀麻醉下即可开展，通常都是在B超引导下用16F或18F针头进行穿刺或者直接进行静脉切开来获得静脉通路。因为膝盖水平的GSV较粗且较直，所以一般在这个水平进行穿刺，可以降低静脉损伤的风险。如果可能，应将Boyd’s, Dodd’s, or May’s穿支静脉一起去除。在静脉通路建立以后，通过中空的针孔将导丝置于隐静脉交接点远端。如果曲张静脉过于弯曲，较细，有大的分支，或者含有血栓、局部硬化，导丝的放置需格外小心，以防增加穿孔、栓塞的风险。导丝放置完毕后，抽去针头，然后行约3mm的皮肤切口，将套管延导丝行至静脉交接点下数厘米处。再抽去导丝，将光纤纤维[直径在200-600μm]插入。EVLT的关键步骤是在超声矢状面扫描下将套管远端置于静脉交接点以近1-2cm处。EVLT使用波长810-1050nm的激光，并以还原型血红蛋白和/或水为靶向。一般需要250-500mL的麻药[5mL肾上腺素+5mL碳酸氢钠+35mL1%利多卡因+500mL生理盐水或林格氏液]，在超声介导下，以针头或者泵加压下注射在静脉周围形成肿胀麻醉。肿胀麻醉的优点在于减轻疼痛，冷却血管周围组织，并能见效静脉的直径。在施术时，光纤被逐渐持续抽出[根据能量和波长的不同速度有所区别，一般在3-5mm/s，在1320nm波长下，一般抽出速度在1mm/s]，或者以脉冲方式抽出，其能量选择多于50-70J/cm[图3]。



适应症：
EVLT可用于治疗GSV,SSV功能不良。但是由于所用器械的硬度和尺寸的限制，大于等于5mm的较直原发干静脉曲张更为合适。如使用更细的光纤，则也可用于治疗副静脉和穿支静脉。对于复发性的静脉曲张，导丝进入可能较为困难，并可能增加栓子形成的风险。

效果：
EVLT自2001年出现以来逐渐被广泛报道。一般有效率均在90%以上。在一个回顾性研究中，499例GSV术后随访2年有93%闭塞，意大利一组1000例3年的随访成功率在97%，另一1250例的样本3年随访显示97%的有效率。一组815-nm半导体激光联合静脉切除术治疗浅表静脉曲张的4年随访发现复发率分别为4年4.3%，2年3.6%，1年5.9%。三组短期小样本的调查发现，EVLT的疗效与传统静脉剥离术的效果相当，但是患者报告均以EVLT为佳。另有小样本调查发现EVLT和RFA效果相当。也有研究的META分析表明，EVLT较传统剥离术、UGFS、RFA更为有效。

安全性：
EVLT形成的高温在静脉壁上形成若干微小穿孔，可以造成疼痛和瘀斑，但一般在2周内自愈或者使用弹力袜和止痛药即可。微创技术可以减少传统手术常见的感染、疤痕的副反应，但是也可带来DVT、皮肤烧伤[如没有正确实施肿胀麻醉]等副作用。EVLT可以产生较匀称且非浮动性的硬化块，从而可能进入深静脉而产生无症状的DVT，当然，其发病率低于1%。为此有人建议术后1周常规B超检查深静脉，或者术后使用LMWH5-7天来防止DVT发生。如果所用能量太高、静脉过于表浅且肿胀麻醉不充分，皮肤烧伤可以发生。术中注意局部的浅静脉和静脉入口的皮温有助于减少该副反应。另外，诸如浅表静脉栓塞、紫癜、出血、蜂窝组织炎及动静脉瘘等副反应也有报道。

射频消融 Radiofrequency Ablation [RFA]

RFA的静脉通路是在B超介导下用16号针头在膝盖水平进入，然后封闭导管[closure catheter VNUS Medical Tech. Inc. Sunnyvale, Calif]被置于静脉交接点以远1-2cm。在股总静脉内，导管膨胀，并在B超引导下，回撤到股隐静脉交合点。压迫止血带排净静脉的血液。在导管伞端的效电极与静脉壁直接接触，并产生高射频能量，使电极接触部位的组织温度升高到85到90度，并借由温度的传导，引起周围胶原的收缩、血管内皮的剥脱和静脉管腔的变形。与EVLT类似，局部需要进行肿胀麻醉以增加疗效并减少副作用。同时，施术时局部人工压迫也可增加导管与静脉内壁的接触面积。导管被缓慢持续地回撤[约3cm每分钟，一般SFJ至膝盖水平之间的GFJ需要平均20分钟时间]。当然，如所用温度较高，所需时间较短。术后局部压迫或者II型弹力袜需要持续至少1到2周。

最新的导管设备其末端长约7cm，并可局部加热到120摄氏度，这项设备的使用可使手术时间较前有明显缩短。

适应症：
RFA的适应症与EVLT类似，但RFA对于直径大于12mm的静脉治疗存在困难。局部肿胀麻醉下5F导管[1.7mm]适用2-8mm直径静脉，和8F导管[2.7mm]适用于12mm直径的静脉。制造商已经推出一种统一规格的导管可以适用于各种直径的静脉。由于导管的硬度和尺寸，在治疗扭曲和相对较小的曲张静脉时应注意穿孔的风险。

效果：
有研究表明在2年随访的140例中有效率为90%，且满意率在98%。一多中心的研究表明，1006例[1222个下肢]随访4年的有效率大于85%。

三个小规模的临床研究表明，RFA与静脉剥离术效果相当，但RFA组的术后疼痛、活动限制、康复速度、副反应及HRQOL显然较传统手术组更让人满意。一项术后500天的回顾性研究表明，EVLT组较RFA组康复更快[92% vs 85%]。

安全性：
已有报道的严重副反应包括：感觉异常，皮肤烫伤和DVT。DVT的发病率小于1%，而局部感觉异常较为常见，但在肿胀麻醉获得推广后已明显减少。而局部的疼痛、瘀斑等副反应[2-5%]RFA较EVLT则较为轻微。


讨论：

过程：
上述三种方法都可在门诊开展。EVLT，RFA在局麻即可完成，而UGFS不需要麻醉。EVLT，RFA需要消毒的环境，而UGFS不需要。RFA尽管激光的参数有所不同，但其操作步骤标准化程度很高，一般激光能量至少为60J/cm。相对而言，UGFS的操作因医生习惯不同而差别较大。三种方法都需B超引导。UGFS一般耗时5分钟，而其他二者需要30-45分钟。三者之中，UGFS的性价比最高，耗时短，价格便宜，可反复治疗，但缺乏对照实验的数据支持。尽管术后是否需要加压包扎仍有争议，但为获得更好的治疗效果，我们认为术后弹力袜是必要的。

效果：
短期随访实验已经证明EVLT RFA与静脉剥离术的效果相当，但更容易被患者所接受。因为上述微创方法不会刺激新生血管形成，尤其对于SSV，将来长期的随访其效果较传统方法会更加理想。对于剥离术后复发的隐静脉，由于其多较为迂曲纤细，且解剖发生变化，UGFS的疗效确切。对于较粗的静脉，UGFS可能需要3次以上的治疗才有效，EVLT就较为合适。RFA一般用于治疗直径在12mm一下的静脉。对于直径在4mm一下的隐静脉，其临床症状可以不明显，UGFS治疗较为合适。最近的Meta分析认为UGFS，RFA，EVLT的3年有效率分别是78%,84%,95%。

安全性：
因为血管内皮细胞的破坏和/或刺激，局部继发硬化[与血栓不同，该硬化附于血管内壁上，没有漂浮在血管内的部分]，DVT一直是微创方法的关注点。从大量的研究数据来看，RFA的DVT发生率接近1%，相对较高，与剥离方法类似。当然血栓可以没有症状，且检查方法不同可能导致结果有所差异。预防DVT包括：排除高血凝体质，术前术后使用LMWH[约1周]，术后1周B超复查静脉接合点，防止导管末端进入腹壁下静脉[localization of the catheter distal from the inferior epigastric vein]，充分的局部肿胀麻醉，防止穿孔，对于UGFS，还需要抬高、固定患肢，并局部持续加压。不过上述方法其有效性仍有争议。

神经损伤是静脉剥离术最常见的严重副作用。对于GSV，剥离较长者其发病率在40%，而剥离短者为7%。在三种微创方法中，局部感觉异常都有发生，但其发生率较传统手术明显减低。EVLT和RFA治疗GSV损伤隐神经的可能与手术类似。另外，一般建议EVLT RFA治疗SSV时在腘窝也行肿胀麻醉以防对腓肠神经的损伤。

与传统手术相比，微创治疗局部几乎没有疤痕，切口感染风险很低，但是局部软组织损伤仍难避免。EVLT RFA皮肤灼伤发病率在1%，但是通过局部肿胀麻醉可很好的预防。UGFS后局部色素沉着及少量皮肤坏死也有报道。术后疼痛和紫癜在EVLT说后2周较为常见，通过使用非甾体消炎药物可得好转，而RFA/UGFS就较为少见。


传统手术后5年的复发的曲张静脉约占四分之一。而目前的超声检查发现UGFS/EVLT/RFA术后都没有新生血管的现象，可能与微创方法相对于手术并没有破坏血管内皮的固有线状结构，且没有将”种静脉”[feeding vein]带入SFJ有关。约10%的微创治疗病例可以出现术后的静脉再通，但是并不等于临床治疗失败。

综上所述，EVLT可能是目前应用最为广泛的血管内治疗方法，且较RFA更为便宜，且耗时更少。而UGFS虽然可能需要数次治疗，但是其性价比是最高的。]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=405 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Tue,10 Feb 2009 19:04:37 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=405 译者：Dr.Luna  版权所有，请勿转载。
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Pilot study on photodynamic therapy for acne using indocyanine green and diode laser
Beom Joon KIM, Ho Gyun LEE,  Seung Man WOO,  Jai Il YOUN,  Dae Hun SUH
The Journal of Dermatology January 2009

吲哚青绿与半导体激光光动力治疗痤疮的初步研究
关键词：光动力治疗，吲哚青绿，近红外半导体激光，痤疮，亚洲人

简介：

近红外(Near-infrared [NIR])激光照射因其穿透皮肤能力强而越来越多的被用于光动力治疗(PDT)。吲哚青绿(Indocyanine Green [ICG])可为近红外半导体激光[NIR Diode Laser]的吸收提供一个较窄的波长带。本实验的主要目的是探索表面使用0.06%的ICG联合805-nm半导体激光治疗亚洲人痤疮的疗效。

方法：

16例入选(7男9女)，年龄16-34岁(平均25)，均为颜面部轻到中等痤疮病例，且6月内无内外科治疗史。治疗前均进行照相记录皮损数量，并在治疗后每2周重复一次。观察对象为开放或者闭合性粉刺，丘疹和脓疱这四种皮损。0.06%的ICG仅用于右侧面颊，左侧仅照射NIR Diode Laser作为对照，额部不做任何治疗作为自愈的对照组。右侧面颊使用ICG后30分钟即清洗至净。涂抹凝胶后，两侧面颊均进行 NIR Diode Laser照射[图1]。参数为：波长805nm，脉冲宽度30ms，能量密度12J/cm2。为验证多次ICG激光治疗是否较单次更有效将16例随机分成2组。9例接受单次ICG激光照射，而其他7例每周照射一次供3次。随访为最后一次激光照射后其每2周一次共1月。评价的参数包括：患者的满意度(-100～+100分)，副作用，照片和皮损计数。将所有参数进行t检验，并用SPSS8.0进行统计学计算。



结果：

痤疮的严重度按Cunliffe Acne Grading System[译者按：分级标准请参阅 O’Brien SC, et al. The Leeds revised acne grading system. J Dermatol Treat 1998; 9: 215–220]进行分级。并对治疗前和治疗后2周和4周的随访进行比较。单次治疗组在2周和4周时均有显著改善[图2a]。多次治疗组在每次治疗时及治疗后2周和4周是都有明显改善[图2b]。



在单次治疗组，闭合性粉刺在治疗后4周与未经治疗的额部相比有明显的减少，且ICG NIR Diode Laser治疗的右侧面颊愈合速度较左侧更快[图3a]。多次治疗组的效果与单次治疗组的类似[图3b]，且在最后一次照射时，ICG NIR Diode Laser照射的右侧粉刺数量减少更为显著。尽管在术后2周和4周ICG NIR Diode Laser侧的皮损愈合速度明显好于对照侧，但在最后一次治疗后的4周随访时发现，两侧粉刺的总的减少数量没有明显的差别。而丘疹、脓疱的数量在两侧都有明显的减少，但两侧差别并不显著。



多次治疗组的患者客观满意评分明显高于单次治疗组[图4]。ICG NIR Diode Laser组的满意评分也显著高于NIR Diode Laser组。在单次治疗组，也有类似的情况，但差别并不显著。



有2例有轻微的副反应考虑与本治疗有关。在单次治疗组，仅有1例双侧有轻微的红斑及刺麻感，但均在1周内自行消退。在多次治疗组也有类似1例。多次治疗中有1例出现若干暗褐色小痂和轻微的红斑，几日内均自行消退。

讨论：

目前口服抗生素和维甲酸已被证明治疗痤疮有效，但是存在菌群耐药、干皮和假性脑瘤的副作用。

近年来，ICG和长波半导体激光在欧洲和北美已被证明治疗痤疮有效。但在亚洲尚无公开报道。我们的研究证明ICG NIR Diode Laser在亚洲人中治疗痤疮有效，且副作用较小。

本研究对痤疮严重程度使用Cunliffe Acne Grading System：[1]轻度：仅有粉刺，或轻微的脓疱性丘疹；[2]：中度：大量粉刺和多少不等的脓疱，但无残留疤痕；[3]：重度：大量的脓疱性丘疹和结节并遗留疤痕。ICG联合NIR Laser或仅NIR Laser对治疗痤疮均有好转，我们认为ICG可以加速愈合过程。早前Tuchin et al的研究证明多次治疗比单次治疗者更有效。但我们的研究发现二者除了客观满意度外并没有差别[图4]。原因可能是：第一，为防止副反应我们使用了最小能量密度(12J/cm2)，可能使用的能量较小而不能在单次和多次治疗组间产生差异；第二，3次治疗可能尚不足以在单次和3次治疗之间产生差异。第三，4周的随访时间可能尚不足以判断二者之间的差异。相信更长时间的观察及更大的能量密度的研究不久即可揭开该谜团。

PDT治疗的最常见副作用为红斑、刺麻感和结痂。亚洲人PDT治疗后最常见的炎症后色素沉淀的副作用在ICG NIR laser治疗中并未出现。ICG因副作用发生率低而被认为是非常安全的色基，已被用于心输出量的测量，眼底血管造影和光凝[photocoagulation]治疗。我们的研究将ICG的应用范围扩展至亚洲人的痤疮治疗领域。

ICG和NIR Laser治疗痤疮的确切机制尚不清楚，但认为局部轻微的过热效应[hyperthermia]导致的细胞凋亡可能与此有关。局部过热效应可杀死痤疮丙酸杆菌，并能改变皮脂腺的功能。因为ICG染色对光的吸收在600-900nm，并能选择性的在皮脂腺内聚集，所以外用ICG联合NIR Laser可以对痤疮进行选择性的光热能[photothermolysis]治疗。尽管我们没有进行ICG激光的相关病理生理学研究，但是本研究提供了亚洲人进行相关激光照射的合适能量密度。我们将继续增大能量密度来进一步研究。]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=404 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Sun,08 Feb 2009 16:34:53 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=404 译者：Dr.Luna  版权所有，请勿转载。
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关于自体脂肪移植在面中部修复的远期有效性的研究

Autologous Fat Grafting: Long-term Evidence of Its Efficacy in Midfacial Rejuvenation
Jason D. Meier, MD; Robert A. Glasgold, MD; Mark J. Glasgold, MD

关键词：自体脂肪移植，远期，3D，计算机

自体脂肪移植技术自出现以来,因为一直缺乏客观的临床数据统计，对其持久性、可控性和存活率一直饱受争议。而各种提高存活率的方法差别很大。尽管如此，但自体脂肪移植越来越多的被用于颜面的年轻化治疗。

现有报道自体脂肪移植的存活率在20%～90%间。但是，大部分数据是建立在照片对比和医生的经验的基础之上。Coleman随访长达11年的报道反驳了Ersek的关于自体脂肪移植治疗痘疤3年后仅10%存活率的报道。

MRI和B超也曾被作为客观评价的方法。其中MRI显示自体脂肪移植在3月的存活率为51%而在6、9和12月后的存活率均为45%。

本研究的主要目的是寻找一个客观、量化并且可靠的关于自体脂肪移植在面中部修复的远期有效性的评价方法。

方法：

挑选术后跟踪至少一年的病人，且均在术前术后进行了3D摄像。选取腹部或大腿为脂肪供源，取材和注射方法均使用钝头抽吸管[译者按：取材方法没有说明，是”干抽”还是肿胀麻醉下抽？这个区别还是很大的。]。面部注射的位置和注射量均精确记录。

自体脂肪移植常与额纹切除术及睑袋成形术联合实施。本组病例的额纹切除术均在
皮下肌腱膜系统[SMAS]平面下进行；而睑袋成形术均为结膜入路，且均在脂肪移植手术前进行。对于联合手术的病例，仔细操作避免其他手术对移植脂肪造成影响。

3D摄像使用Canfield Scientific Vectra的硬软件。术前术后均为非笑面容且尽力使前后图像匹配。而容量发生改变的区域以颜色标注[图1]。测量的区域包括下眼眶、鼻颧褶和前、侧颊部，并将下眼眶至鼻唇沟之间的区域强化。然后使用软件对局部容量的变化进行以mL为单位的计算。记录的数据包括：注射量、随访后所增加的体积、辅助治疗手段和存活的比例。再用SAS软件进行统计学计算。



结果：

本组共33例病例[66统计单位]，男女比32:1，平均年龄54岁[39～70]，平均随访时间为16月[12～21月]。平均注射量10.1mL[3.0~22.5mL]，除3例外两侧注射量相等。最终统计局部容积改变量的平均为3.3mL [0.06~12.9mL]，最终存活率平均31.8%[P<0.05]。    

有8例因脂肪存活少[29.6%]进行了2次注射，但并无统计学意义。对结果还按年龄进行分组：39~49岁[7例]，50~59岁[17例]，和60~70岁[17例]，3组在脂肪的吸收量和存活率上没有统计学差别[0.23<P<0.89]。

讨论：
据我们所知，本文为关于自体脂肪移植效果临床调查的首次报道。我们的研究证明在1.5年后有约32%的自体移植脂肪存活。这对医生对注射量的正确估计和患者建立合理的预期有着重要的意义。该方法较早前用MRI观察术后1年的自体脂肪移植的结果更有说服力。

非影像方法已经证明自体脂肪移植后有脂肪细胞的存活。对脂肪酸复合物的化学标记物证明在术后1年有脂肪细胞的存活，而动物实验这一时间长达至5年。尚无研究可以证明最终容量的增加是归因于组织纤维化、脂肪细胞的存活和肥大还是干细胞的增殖，这方面仍需进一步的研究。

面中部区域的萎缩是老化最早发生的区域。临床上，主要表现为泪线[Tear Trough]变形，颧部沟峪、双重弧度形成和颊部萎缩。自体脂肪移植为解决上述问题提供了一个较为简便有效的方法。我们通常将该手术与睑袋成形术和额纹切除术联合实施，以取得更为和谐的修复效果。我们长期随访的研究证明：年龄或者联合手术对于自体脂肪移植的脂肪存活率都没有显著影响。

本组病人间效果存在的差异与其他文献报道的类似。尽管如此，大部分病人对手术效果还是很满意的，仅有8例[24%]需要二次治疗来弥补第一次填充量的不足。没有病例因为明显的缺陷而需要第二次手术。第二次注射量较之第一次都有所减少，一般在局部麻醉下即可，恢复时间更短。两次注射间隔时间建议为6个月，以便让局部的组织肿胀充分消退。

同一病例的两侧的存活量也存在差别，大部分的差别量大概在1mL以内。两侧血供的差别和一侧卧位的睡眠习惯可能与此有关。部分患者可能对此出现主诉。

Coleman强调标准化和精确化的照片对于评估脂肪移植效果的作用。但是我们认为不应过度强调。由于面部的老化常表现为局部的阴影，就算使用标准的灯光，2D的照片的评估仍存在无法客服的可变性。而3D摄像和软件的应用提供了更可靠的途径。我们发现在术后的2到3月，移植物体积有所减少，而在其后的1年，局部的体积反有所增长并逐渐稳定。[图2，3和4]。这与我们临床上发现的术后1年较之前往往有更好外观的结果是相符的。因为没有发现体重有显著的变化，所以我们认为局部体积的增加与移植脂肪细胞的存活和肥大、胶原的沉积和/或干细胞增殖有关。







既往有一些报道因为对单次手术的预期过高，对自体脂肪移植的效果存在怀疑。我们都告知病人如果要达到满意的效果，存在6到12月后进行第二次注射的可能。当然，每次手术前，确认病人有正确的预期非常重要。

本研究其他的一个重要发现是：在面中部产生一个可察觉的变化所需的脂肪注射量比以往所认为的要少。长期随访的结果发现平均有3mL容量增加，且均发生了肉眼可见的好转。这对手术的设计有这重要提示，同时也提示其他自体移植注射物也可在面中部的修复中扮演重要角色。

本研究仅涉及单纯注射，未涉及肌肉间或其他注射方法，取材方法也统一，所以其重复性好。我们也发现，自体脂肪移植远期效果仍良好，有术后5和10年的病人仍有肉眼可见的持续效果。

同样，我们对于透明质酸凝胶和Juvederm[Allergan Inc, Irvine, California]注射也使用3D成像的评估方法。随着临床上的不断推广，3D技术将为我们带来更客观可靠的评估方法。对于鼻唇沟和唇部的自体脂肪移植，常常认为脂肪存活较少，也可用该方法进行研究。同时，我们也期待关于面中部5到10年的更长随访的研究报道。
]]> http://www.arshit.com/zhong/article.asp?id=403 zhongjb@gmail.com(luna_zjb) Sat,07 Feb 2009 13:31:20 +0800 http://www.arshit.com/zhong/default.asp?id=403

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